记者 王潇雨

　　“我什么时候可以好，可以不吃药，我想当妈妈。”“咱一定会好，你是我依从性最好的患者，你要相信我。”这是一位上海肿瘤医生和患者的对话。

　　“手术很顺利，看完术后病理我却笑不出来了。我知道这台手术做得有多辛苦，但术后没多久，肿瘤就肺转移了。除了化疗，一线二线免疫治疗，国内国外方法全部用过，可她还是走了。到现在，我还在纠结这3年的治疗是不是值得。”这是一位肿瘤专科医生的独白。

　　癌症治疗，正触碰着众多家庭脆弱的神经。如何找到更好的治疗方案，挽救更多生命？怎样尽可能减少痛苦，保护患者尊严？当癌症进入“慢病模式”，多少家庭面临着是“放手一搏”还是“人财两空”的艰难抉择？随着医学进步，肿瘤治疗指南也在不断更新，这些技术进展又能带给人们多少勇气和希望？

　　兼顾证据与推荐级别

　　规范化也要考虑个体化

　　《指南》是医生的“口袋书”与“指南针”。4月23日～24日在京召开的“2021中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会上”，共有33部《指南》发布，其中23部更新，10部首次发布。据悉，这也是肿瘤领域临床治疗指南发布最多的一次。

　　在会场门口，记者看到一大摞的“口袋书”整整齐齐码放在工作台上。“给我个袋子，我想挑一些需要的。”一位肿瘤医生对工作人员说。

　　“加强筛查、原研创新、规范治疗，这是提高疗效、改善患者生存质量的三大方向。其中，遵循临床指南、合理诊疗十分重要。”同济大学附属东方医院李进教授在会议开幕式上说，“不断发布并更新指南，就是为了及时地传递行业标准，规范我国肿瘤临床诊疗，让更多患者在治疗中获益。”

　　据了解，中国临床肿瘤学会2016年开始出版指南，涵盖了常见恶性肿瘤诊治相关领域。过去5年，共发行近百万册，超过800名肿瘤学专家参与过指南编写。

　　李进介绍了此次发布指南的特点：“中国地缘辽阔、各地经济发展不平衡，充分考虑医保覆盖、药物与治疗措施的可及性等问题。指南还将规范化与个体化进行融合，体现了多学科综合治疗的理念。”

　　大规模随机对照的高级别临床研究证据，是制定指南的关键依据。

　　据了解，CSCO诊疗指南证据类别分为五种：高水平的1A、1B类证据；稍低水平的2A、2B类证据；较低水平的3类证据。

　　其中，1A、1B类证据都是基于严谨的分析和大型随机对照临床研究。1A类证据的专家支持率超过80%，1B类证据专家支持率为60%～80%；水平稍低的2A、2B类证据是来源于一般质量的分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例对照研究。2A类证据专家的支持率超过80%，2B类证据专家支持率为60%～80%。较低水平的3类证据多来自非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点，这类证据专家无共识且争议大，支持意见小于60%。

　　“同时，对证据的推荐级别进行归类，体现诊疗差异，兼顾治疗可及性。”李进介绍，CSCO诊疗指南推荐等级分1级～3级。其中，1级推荐的证据级別高，主要包括1A类和2A类证据，同时要求可及性好，如适应证明确、肿瘤治疗价值相对稳定，基本为国家医保所收录等。2级推荐证据往往级别较高、专家共识度稍低，主要有1B类和2A类证据，但可及性较差。如，有国内外随机对照的多中心研究提供的高级别证据，但未上市、国内无适应证、非医保或者效价比低。3级推荐的主要是临床实用但证据级别不高，包括2B类和3类证据，因为循证医学证据不足，但是专家组认为可行，疗效欠佳。

　　更多中国证据

　　强调药物可及性

　　早在20年前，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南就已问世。2006年，该指南引入中国，并逐渐指导临床实践。“CSCO指南强调中国证据和药物可及性，不是照搬NCCN指南。”中山大学附属肿瘤医院张晓实教授，在微信朋友圈分享了此次黑色素瘤诊疗指南的更新要点。

　　“2008年，我国有了黑色素瘤诊断的专家共识，那时候只是个雏形。2009年，我们推出了诊治指南，并不断更新，成为规范治疗的基础。这些年CSCO指南纳入更多中国相关的循证证据，更加实用、本土化。”北京大学肿瘤医院郭军教授说。

　　事实上，中国黑色素瘤患者与西方人群无论在基因组学、临床特征、治疗方案、预后上均有显著差异。

　　近年来，多种国内外研发的黑色素瘤靶向、免疫药物在国内获批，中国学者在肢端、黏膜黑色素瘤的临床、基础、转化研究也取得了多项重要突破。据了解，新版指南在皮肤、肢端、黏膜黑色素瘤辅助治疗，晚期黑色素瘤患者免疫、靶向治疗等方面均有相应更新。

　　“近年来，中国学者在国际范围贡献了很多中国声音，CSCO指南反映了国内外最新的研究进展，同时也能够规范临床诊疗行为。”广东省人民医院吴一龙教授表示，CSCO指南一直对证据类别进行细致划分，并充分考虑了这些具有中国特色且被国际认可的研究内容，从而做到基于循证证据并尊重专家意见。

　　指导和规范

　　如何强化执行效力

　　“遵循指南可以减少差错，就像一个智能导航，对医生有着辅助作用。”解放军总医院第五医学中心江泽飞教授说，指南就像汽车上的导航系统，利用好它需要司机有良好的驾驶技术。“不要夸大指南的效能，也不能忽略指南对于患者利益、医生利益的保护，应该清醒客观地看待指南的社会和科学价值。”

　　“如果基层医生和年轻医生能够看懂、用好指南，那就说明指南具备良好的推广条件。”江泽飞认为，“还要把指南做到准确、易懂。比如，我们会让科室里的研究生、进修生来讲一讲使用指南的感想，很多医院、医学院校招生考试中，也会以指南为蓝本出题。”

　　江泽飞说，这33部指南将分批次出版，并出版合订本，争取出版电子版，同时要开发更多的人工智能辅助诊断系统。在临床中，很多医生都拿着好几本厚厚的指南工作，兜里放三本，手上拿三本是常态。他在想，是否可以推出一个智能版的指南，医生只需把患者数据输入就可以得出患者本阶段的最佳治疗方案。同时，系统还可以提供数据来源，并对比不同方案的性价比。

　　哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授介绍，此次大会根据肿瘤部位分疾病系统设专场，并在每个领域专场当中，横向覆盖了肿瘤的不同时期和亚型，重点介绍和梳理新版指南更新要点，同时必须要特别强调规范化的治疗。

　　医患携手抗癌

　　信任、科普不可或缺

　　现实中，晚期癌症患者要不要“放手一搏”？马军强调，肿瘤治疗非常复杂，肿瘤患者与肿瘤医生是“战友”，应相互理解、相互支持，提高肿瘤医生的创新积极性，最终造福患者。“很大一部分肿瘤患者都可以通过治疗获得很好的预后，甚至长期带癌生存。同时，也绝不是患者得了肿瘤，就会经历‘过度治疗’‘倾家荡产’。”

　　东部战区总医院秦叔逵教授说，医学的发展经历从经验医学、实验医学到循证医学、精准医学发展。当前我们所处在循证医学阶段，这个时期具有三大核心，第一，要积极地寻求和应用最新最好的研究证据；第二，要结合临床专家、医务人员的个人的经验和专业知识；第三，要以人为本，充分尊重患者甚至患者家属的意愿。

　　“指南制订得再好，患者不依从、不配合，一切都是零。”秦叔逵直言，很多患者也对CSCO指南特别感兴趣，从不同渠道关注指南发布。未来，学会正计划制订患者版指南，使指南得到通俗化、科普化呈现，让患者和家属看得懂、会使用。

　　“需要指南的已经不仅是临床医生，很多肿瘤患者也会购买指南进行学习和咨询。”北京大学国际医院梁军教授也认为，这是肿瘤疾病特点和社会发展所带来的必然趋势。

　　吉林省肿瘤医院程颖教授介绍，国际上已出版针对肿瘤患者教育的指南。CSCO指南后续如果发布患者版本，可以在使内容通俗易懂的基础上，考虑如何能够让患者与医生很好沟通配合，如何在诊疗过程中认识到临床专家在临床研究当中的创新与付出，同时还可以考虑将临床研究的数据合理地传达给患者与家属。

　　链接

　　CSCO今年更新的23部《指南》分别是：鼻咽癌、胆道恶性肿瘤、非小细胞肺癌、卵巢癌、分化型甲状腺癌、结直肠癌、恶性血液病、淋巴瘤、免疫检查点抑制剂临床应用、免疫检查点抑制剂相关的毒性管理、尿路上皮癌、前列腺癌、软组织肉瘤、乳腺癌、肾癌、食管癌、头颈部肿瘤、胃癌、胃肠间质瘤、小细胞肺癌、恶性肿瘤患者营养治疗、儿童及青少年淋巴瘤。

　　首次出版的10部指南分别是：神经内分泌肿瘤、中枢神经系统转移肿瘤、神经肿瘤围手术期糖皮质激素应用、抗肿瘤治疗所致心血管毒性防治、癌症恶液质、肝内胆管癌、淋巴瘤指南PET-CT分册、肿瘤相关贫血、儿童及青少年白血病、异基因造血干细胞移植治疗白血病及骨髓增生异常综合征。